Schmerztherapie

Mehr als acht Millionen Deutsche leiden am chronischen Schmerzsyndrom. Die dauerhaften Schmerzen haben keine organische Ursache. Dennoch machen sie den Betroffenen das Leben zur Hölle. Diese gehen oft von einer Arztpraxis zur nächsten und bekommen trotzdem keine Hilfe. Denn das ist nur mit einer individuellen Schmerztherapie in einer Schmerzklinik möglich.

Als Schmerz bezeichnet man eine als unangenehm empfundene Sinnesempfindung.

Sie wird von einer tatsächlichen oder vermuteten Gewebeschädigung verursacht. Der Patient spürt sie so, als sei sie wirklich vorhanden. Schmerzen signalisieren dem Betroffenen, dass etwas mit seinem Körper nicht mehr stimmt.

Mediziner kennen drei Arten von Schmerz:

• Tiefenschmerzen

• Oberflächenschmerzen

• Eingeweideschmerzen

Tiefenschmerzen lassen sich nur schwer lokalisieren.

Sie gehen von Gelenken, Bindegeweben, Knochen und Muskeln aus. Oberflächenschmerzen werden dort wahrgenommen, wo sich die Schädigung befindet. Eingeweideschmerzen sind Folge von Krämpfen in den inneren Organen. Sie kommen durch starke Gewebedehnungen zustande. Schmerzen entstehen meist durch Erkrankungen und Verletzungen.

Haben sie eine seelische Ursache, nennt man sie psychosomatische Schmerzen. 

Akute Schmerzen haben eine Alarmfunktion. Sie warnen vor einer bevorstehenden Verletzung oder weisen auf eine bereits vorhandene Schädigung hin.

Bei chronischen Schmerzen, die sich aus den akuten entwickeln können, hat sich die störende Empfindung bereits verselbstständigt. Je nach Ort der Schmerzentstehung spricht man beispielsweise von Hals-, Knie- und Kopfschmerzen. 

Werden die chronischen Beschwerden unerträglich, kann es zum Schmerzmittelmissbrauch kommen. Weil sie mit Medikamenten nur symptomatisch behandelt werden, treten sie nach Abklingen der schmerzstillenden Wirkung erneut auf.

Die Patienten sind verzweifelt, weil ihnen offenbar niemand wirklich helfen kann. Hält dieser Zustand länger an, können sich daraus sogar Depressionen entwickeln. Drehen sich alle Gedanken nur noch um die quälenden Beschwerden, ziehen sich die Betroffenen von Verwandten und Freunden zurück. Die selbst gewählte soziale Isolation bewirkt jedoch oft eine Verschlimmerung der Ängste und Depressionen. 

Dadurch verspüren sie ihre Schmerzen noch deutlicher. Diesen Teufelskreis können sie nur mit einer individuell passenden Schmerztherapie durchbrechen.

Nehmen Patienten mit häufig auftretenden Kopfschmerzen zu oft Migränemittel ein, können aus einfachen Kopfschmerzen medikamenteninduzierte Kopfschmerzen werden: Der übermäßige Schmerzmittelkonsum löst selbst Schmerzen aus.

Nehmen Ärzte Kranke mit dauerhaften Schmerzen nicht ernst, kommt es zum Doctor Shopping. Die frustrierten Patienten gehen von einem Arzt zum anderen, wenn die Mediziner die Schmerzursachen nicht (gleich) erkennen oder die Beschwerden eine psychische Ursache haben. Werden sie als wehleidig oder sogar als Simulanten abgestempelt, kapseln sie sich noch mehr ab.

Sich wiederholende Schmerzen führen im Laufe der Zeit dazu, dass sich Aufbau, Funktionsweise und biochemische Prozesse des zentralen Nervensystems verändern.

Der negative Lerneffekt bewirkt auf lange Sicht eine Verstärkung der Reizübermittlungsleistung und Veränderung der Nervenzellen im Gehirn.

Weil die Nerven diese Schmerzerfahrungen speichern, werden die Schmerzsinneszellen immer empfindlicher. Starke Schmerzreize bewirken eine erhöhte Ausschüttung des Gehirnbotenstoffs Glutamat und eine langfristige Erregung bestimmter Glutamatrezeptoren. 

Sie wird beim gesunden Menschen von Magnesiumionen gehemmt.

Funktioniert diese Blockade jedoch nicht, kommt es zum Einströmen von Kalzium. Dieser Mineralstoff sorgt für eine Aktivierung mehrerer Schmerzleitungsbahnen. Mediziner nehmen an, dass Nervenzellveränderungen im limbischen System, der Insula und im Rückenmark die molekulare Grundlage des Schmerzgedächtnisses bilden.

Ist es erst einmal vorhanden, können die derzeit eingesetzten Schmerzmittel (Analgetika) es nicht mehr löschen. Dennoch gibt es Verfahren, die moderne Schmerztherapeuten erfolgreich zur Reduzierung der Beschwerden einsetzen.

Die unangenehme Sinneswahrnehmung entsteht durch spezielle Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren).

Diese Sinneszellen sind in fast allen Körpergeweben (Muskeln, Haut, Organen) vorhanden. Verletzen Sie sich, aktivieren die am Verletzungsort befindlichen Nozizeptoren Botenstoffe. Diese senden Schmerzsignale über das Rückenmark an das Gehirn.

Dort werden sie verarbeitet, bewusst wahrgenommen und lokalisiert. Wie stark Sie den Schmerz empfinden, hängt nicht nur davon ab, wie stark Ihr Gewebe verletzt ist. Ihr Gehirn hat nämlich die Möglichkeit, die Wahrnehmung der Schmerzintensität zu beeinflussen. Dafür greift es in die Schmerzweiterleitung ein. 

Außer über bestimmte von außen auf den Körper einwirkende Reize wie Hitze können die Nozizeptoren auch von körpereigenen Gewebehormonen (Prostaglandinen) gereizt werden.

Das entstehende Schmerzsignal wird dann mithilfe von Nervenbotenstoffen (Neurotransmittern) über schnell leitende A-Delta-Nervenfasern und langsamer leitende C-Fasern zum Rückenmark geschickt. Dieses übermittelt sie dann ans Gehirn, wo sie im Thalamus gesammelt und verteilt werden.

Das limbische System nimmt anschließend eine Bewertung des Schmerzes vor. Der zum vegetativen Nervensystem gehörende Hypothalamus passt die Körperreaktionen entsprechend an, indem er beispielsweise die Schweißproduktion erhöht. Die Hypophyse setzt Stresshormone frei.

Die bewusste Wahrnehmung des Schmerzes erfolgt in der Großhirnrinde. 

Ob Sie Schmerzen empfinden, wie intensiv und wie oft Sie sie verspüren, ist folglich von verschiedenen aufeinander einwirkenden Prozessen abhängig. Doch sind Nervenfasern nicht nur imstande, Schmerzen weiterzuleiten. Sie können auch selbst Beschwerden auslösen. Diese besonderen Nervenschmerzen bezeichnet der Mediziner als Neuralgien.

Schmerzen lassen sich verschiedenen Kategorien zuordnen. Ausgehend von ihrer Stärke unterscheidet man leichte, mittelstarke und starke Beschwerden.

Leichte sind zwar störend, behindern aber den Alltag nicht sonderlich. Starke Schmerzen werden oft als unerträglich empfunden. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität des Schmerzpatienten so sehr, dass er kein normales Leben mehr führen kann.

Nach dem Ort ihrer Entstehung unterscheiden Mediziner viszerale und neuropathische Schmerzen. Der viszerale Schmerz entsteht durch eine Schädigung bestimmter Blutgefäße und Organe. Denn auch auf ihren Innenwänden befinden sich Nozizeptoren. Der neuropathische Schmerz ist Folge einer Schädigung spezieller Nervenfasern. 

Je nach Dauer teilt man Schmerzen in akute und chronische Beschwerden ein. Akute verschwinden wieder, wenn die verursachende Gewebeschädigung ausgeheilt ist.

Von chronischen Beschwerden spricht man, wenn der Schmerz mindestens drei Monate anhält. Ursache ist oft eine chronische Erkrankung. Werden akute Schmerzen nicht (richtig) behandelt, können sie chronisch werden. Sie bestehen weiter, auch wenn der zugrunde liegende Gewebeschaden schon längst verheilt ist.

Mediziner betrachten chronische Schmerzen als eigenständiges Krankheitsbild, weil die ehemalige Verletzung Nervenzellen und Nozizeptoren verändert hat. Dann werden die schmerzleitenden Nerven schneller erregt als zuvor. Chronische Schmerzen lassen sich meist nicht mehr vollständig beseitigen. Daher zielt die Behandlung auf eine Reduzierung der Beschwerden ab. 

Als Neuralgie bezeichnet man intensive einschießende Schmerzen, die meist nach einigen Tagen vorübergehen. Die Schmerzkrankheit, von der hierzulande fünf Millionen Menschen betroffen sind, geht von einer oder mehreren Nervenfasern eines bestimmten Areals aus.

Die Ischialgie (Ischias) entsteht im Versorgungsgebiet des Ischiasnervs. Trigeminusneuralgie nennt der Mediziner Schmerzen, die im Bereich des Trigeminusnervs auf einer Gesichtshälfte auftreten.

Ursache der dumpfen, stechenden, brennenden Schmerzattacken ist eine dauerhafte Reizung oder Schädigung des Trigeminusnervs durch mechanische Einwirkung, Entzündungen, chirurgische Eingriffe und Viren. Neuralgien können ebenfalls chronifizieren. 

Fibromyalgie

Die Fibromyalgie zählt zu den chronischen Schmerzkrankheiten, die heute noch nicht vollständig erforscht sind. Die Betroffenen spüren die Schmerzen überall im Körper.

Nicht nur in Gelenken und Muskeln, sondern sogar auf der Haut. Sie haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren, sind ständig erschöpft und können schlecht schlafen. Der von den Schmerzen verursachte Fibro-Fog bewirkt zusätzlich Wortfindungsstörungen und eine gestörte Merkfähigkeit. Auch bei der Fibromyalgie lässt sich keine organische Ursache feststellen.

Laut Aussage der Patienten ähneln ihre Symptome einem starken Muskelkater oder einer Muskelzerrung. Weil sie unvermittelt auftreten, können die Betroffenen ihren Alltag nur schwer planen. Ursache der Schmerzerkrankung ist eine gestörte Schmerzverarbeitung im Gehirn. Die Patienten nehmen Schmerzreize intensiver wahr. 

Migräne

Migräne sind anfallsartig und in mehr oder weniger großen Intervallen auftretende Kopfschmerzen. Der stechende oder pulsierende Schmerz ist oft auf eine Kopfhälfte beschränkt, kann aber auf die andere übergreifen.

Migräneanfälle halten einige Stunden bis mehrere Tage an. Begleitsymptome sind Übelkeit, Appetitlosigkeit und eine Übersensibilität gegenüber Lärm, Licht und Gerüchen. Weil Bewegungen ihre Schmerzen verschlimmern, legen sich die Patienten oft ins Bett. Mitunter ist die Migräneattacke noch mit speziellen Symptomen wie Sehstörungen ("Aura") kombiniert. 

Schmerzen als Stressfolgeerkrankung

Übermäßiger lang anhaltender Stress kann ebenfalls Schmerzen auslösen. Er tritt meist in Kombination mit Rücken-, Nacken-, Kopf- oder Gelenkschmerzen, chronischer Müdigkeit und Schlafproblemen auf. Die Stressattacke hat wegen ihrer heftigen Begleitsymptome Warnfunktion.

Weil die Schmerzwahrnehmung subjektiv ist und sich nicht so einfach wie Blutdruck messen lässt, spielt die Befragung des Patienten eine besonders große Rolle.

Der in der Schmerzambulanz oder Schmerzklinik beschäftigte Mediziner muss für seine Diagnosestellung wissen:

• seit wann der Schmerz auftritt

• wie er sich anfühlt

• wo er verspürt wird

• wie er verspürt wird (bohrend, pochend)

• wie intensiv er empfunden wird (Einstufung anhand einer Schmerzskala)

• wann er auftritt (Bewegungs-, Belastungs-, Durchbruchs- oder Ruheschmerz)

Bewegungsschmerzen sind schon bei geringen Bewegungen spürbar.

Belastungsschmerzen kommen durch starke physische Anstrengungen zustande. Durchbruchsschmerzen sind Schmerzattacken von extremer Intensität. Ruheschmerzen entstehen sogar dann, wenn sich der Betroffene nicht bewegt. 

Als Schmerzauslöser kommen Berührungen (Druckschmerz), Entlastungen (Loslassschmerz) und Beklopfen einer bestimmten Stelle (Klopfschmerz) infrage.

Um die bestmögliche Behandlung einleiten zu können, nutzt der Schmerzmediziner insbesondere die Quantitative Sensorische Testung (QST) und die Neurografie. Dabei misst man die Leitungselektrizität der Nerven, die potenziell an der Entstehung der Beschwerden beteiligt sind. Beide Verfahren kommen insbesondere bei der Untersuchung von Neuropathiekranken zum Einsatz. 

Eine Hautbiopsie dient dazu, bei einer möglichen Small-fiber-Neuropathie die Dichte der Nervenfasern zu bestimmen. Um von der Schmerzerkrankung verursachte Wahrnehmungs- und psychomotorische Einschränkungen rechtzeitig zu erkennen, führen die Schmerzärzte weitere Tests durch.

Bei der Abklärung der Schmerzursache kommen zusätzlich bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie zum Einsatz. Vermuten sie, dass der Patient an einem chronischen Schmerzsyndrom leidet, müssen sie zuerst eine physische Ursache ausschließen.

Mögliche Gründe für die Beschwerden sind:

• neurologische (Neuropathien, diabetische Polyneuropathie)

• Schädigung des Nervus medianus (PC-Arbeitsplatz!)

• psychologische 

• psychosomatische

Schmerzen behandeln

Die Schmerztherapie erfolgt am Ort der Schmerzentstehung (peripher) oder wo die Schmerzreize weitergeleitet und verarbeitet werden (zentral).

Daneben gibt es noch moderne Ansätze, bei denen mehrere Verfahren individuell miteinander kombiniert werden (multimodale Schmerztherapie). Der Schmerztherapeut behandelt ambulant (Schmerzambulanz) und stationär. Im Schmerztherapiezentrum (Schmerzklinik) erfolgt die Behandlung interdisziplinär. 

Medikamentöse Behandlung

Zur peripheren Linderung von Schmerzen setzen Schmerzärzte sogenannte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) ein.

Zu diesen zählen beispielsweise Diclofenac und Ibuprofen. Sie hemmen die Freisetzung bestimmter Botenstoffe und blockieren damit den nozizeptiven Schmerz. Die zentrale Hemmung der Schmerzverarbeitung erfolgt im zentralen Nervensystem unter anderem durch Opioide.

Diese kommen vor allem dann zur Anwendung, wenn der Kranke so intensive Beschwerden hat, dass die NSAR nicht mehr wirken. Patienten, die keine geeignete Schmerztherapie erhalten, haben ein erhöhtes Risiko für eine Schmerzmittelabhängigkeit.

Weil sie die quälenden Beschwerden nicht mehr aushalten, kommt es mitunter zum Schmerzmittelmissbrauch. Der Schmerzmittelabusus betrifft schnell wirkende Analgetika. 

Gegenirritationsverfahren

In der Schmerzklinik wendet man heute oft Gegenirritationsverfahren an.

Sie erregen die A-Delta-Nervenfasern und können so Signalleitungswege aktivieren, die die Synapsen der Regionen hemmen, in denen man das Schmerzgedächtnis vermutet. Zu diesen Verfahren gehören Wärmeanwendungen, die transkutane elektrische Stimulation (TENS) und einige Elektro-Akupunktur-Methoden. 

Elektrotherapie

Sie zählt zu den physikalischen Therapien und wird in Form der transkutanen elektrischen Stimulation eingesetzt.

Um die TENS an den stationär in der Schmerzklinik untergebrachten Patienten vorzunehmen, klebt der Physiotherapeut neben den schmerzenden Stellen Elektroden auf. Die schwachen Stromstöße hemmen die Schmerzweiterleitung so, dass sie sich nach einiger Zeit meist normalisiert. Die TENS hat sich insbesondere bei Migräne und Spannungskopfschmerzen als hilfreich erwiesen. 

Physikalische Therapie

Kältereize helfen bei Gelenkschmerzen, die Folge von Entzündungen sind. Wärme (Infrarotlicht) lässt Muskelverspannungen verschwinden. Die Wirkung der physikalischen Verfahren ist oft aber nur vorübergehend. 

Manuelle Therapie

Sie wird als klassische Massage, Osteopathie oder Chiropraktik durchgeführt. Der Schmerztherapeut wendet bestimmte Griffe an, um Blockaden im Stütz- und Bewegungsapparat und Verspannungen zu lösen. Die Verfahren eignen sich vor allem bei Schulter-, Nacken- und Rückenschmerzen. 

Krankengymnastik

Sie hat einen andauernden und zugleich vorbeugenden Effekt. Der Patient erhält ein individuell zugeschnittenes Übungsprogramm, das er in der Schmerzklinik und zusätzlich zu Hause durchführt. Die Physiotherapie lockert die verkrampften Muskeln und stärkt die Haltemuskulatur an Rücken, Nacken und Schultern. 

Multimodale Schmerztherapie

Die stationäre multimodale Schmerztherapie erfolgt in Einzel- oder Gruppensitzungen und dauert wenigstens sieben Tage.

Das interdisziplinäre Therapeutenteam erstellt den individuellen Behandlungsplan nach der Eingangsuntersuchung und Befundauswertung. Diese Therapieform ist dann indiziert, wenn Einzelverfahren nicht den gewünschten Erfolg bringen. Ihre Wirksamkeit gilt als wissenschaftlich bewiesen. Außerdem lässt sich mit ihrer Hilfe eine Chronifizierung der Schmerzen vermeiden.

Die multimodale Schmerztherapie umfasst beispielsweise:

• Pharmakotherapie

• Physiotherapie (Krankengymnastik, Rückenschule, Bewegungstraining, Muskelaufbautraining)

• physikalische Therapie (Elektrotherapie, Wärmebehandlungen, Fango, Massagen, Bewegungsbäder)

• Verhaltenstherapie

• Akupunktur/Akupressur

• Entspannungstechniken

• Ergotherapie

• Biografiearbeit

Spezielle Schmerzen wie die Migräne erfordern besondere Behandlungsansätze wie eine Leitungsanästhesie.

Alternative therapeutische Verfahren wie Akupunktur und Entspannungstechniken (Autogenes Training) sind das Mittel der Wahl, wenn die Betroffenen die Analgetika nicht dauerhaft einnehmen möchten. Sie verringern die Muskelspannung und wirken so schmerzlindernd. Die CT-gesteuerte Schmerztherapie wird bei radikulären Schmerzen durchgeführt.

Die schmerzende Nervenwurzel wird unter Kontrolle des Computertomografen mit einer feinen Nadel örtlich betäubt. Die neben die Nervenwurzel gesetzte Injektion enthält ein schmerz- und ein entzündungshemmendes Medikament. 

Die Kosten der ambulanten oder stationären Schmerztherapie werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn der Haus- oder Facharzt eine Überweisung zu einem Schmerztherapeuten ausstellt.

Voraussetzung ist aber, dass es sich dabei um ein anerkanntes Verfahren mit nachgewiesener medizinischer Heilwirkung handelt.

Das ist beispielsweise bei der multimodalen Schmerztherapie der Fall. Außerdem muss die Behandlung von einem zertifizierten Schmerztherapeuten durchgeführt werden. Die Kosten für Akupunktursitzungen werden nur erstattet, wenn der Patient an chronischen Knie- oder Rückenbeschwerden leidet.